Hebammenpraxis In der Mitte Kerber & Partnerinnen
Lavesstr. 71, 30159 Hannover
Hebammen: Nina Baranowski, Inge de Vries, Janette Fromm, Jana Gebert, Ruth Kerber, Annika
Einwilligungserklärung in die Datenverarbeitung
von Frau (Name, Vorname) ………………………………………….
Anschrift ………………………………………….………………………………………….
Ich bin einverstanden, dass durch die Hebammen und deren Angestellten der Hebammenpraxis In der Mitte Kerber & Partnerinnen meine Daten zu folgenden Zwecken erhoben, verarbeitet und genutzt werden: Zur Pflege der Kontaktdaten, der Erfüllung des Behandlungsvertrags, zur Abrechnung erbrachter Leistungen mit Krankenkassen, mit Abrechnungsstellen oder Ihnen selbst als Privatversicherte oder Selbstzahlerin, zur Betreuungs-Dokumentation und zur Erstellen von Übergabeprotokollen oder Arztbriefen.
Zu diesen Zwecken können Ihre Daten an den/die überweisenden ArztIn, die vertretende Hebammen-Kollegin, die Krankenkasse bzw. deren Abrechnungsstellen und die Abrechnungsfirma AZH/HebOffice weitergegeben oder übermittelt werden. Dort werden diese ebenfalls zu folgenden Zwecken verarbeitet: Zur Pflege der Kontaktdaten, zur Abrechnung erbrachter Leistungen mit den Krankenkassen, zur Dokumentation der Betreuung oder zur Leistungserbringung.
Ich bin darauf hingewiesen worden, dass
- die im Rahmen der vorstehenden genannten Zwecke erhobenen persönlichen Daten meiner Person unter Beachtung der Datenschutz-Grundverordnung (DS-GVO) und des Bundesdaten-schutzgesetzes (BDSG) erhoben, verarbeitet, genutzt und übermittelt werden.
- die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner Daten auf freiwilliger Basis erfolgt und dass ich mein Einverständnis verweigern kann mit der Folge, dass der Behandlungsvertrag nicht erfüllt werden kann/nicht zustande kommt und die Behandlung nicht mit der Krankenkasse abgerechnet werden kann.
- Ich jederzeit berechtigt bin, Auskunft über die zu meiner Person gespeicherten Daten zu verlangen.
- Ich jederzeit berechtigt bin, mit Wirkung für die Zukunft, diese Einwilligungserklärung zu widerrufen.
Im Falle des Widerrufs ist der Widerruf zu richten an:
Hebammenpraxis In der Mitte Kerber & Partnerinnen
Lavesstr. 71
30159 Hannover
Im Falle des Widerrufs werden meine Daten nach Ablauf gesetzlicher Fristen und falls solche nicht mehr zu beachten sind, mit dem Zugang der Willenserklärung in der Praxis, gelöscht.
Die „Informationen zum Datenschutz“ habe ich gelesen und verstanden.
…………………………………………. …………………………………………. Ort, Datum Unterschrift
Ersteller: Team Hebammenpraxis In der
Mitte Kerber & Partnerinnen
Erstellungsdatum: 14.04.2018 Version:3
05.10.2020